Nombre* Nombre(s) Apellido(s) Dirección del paciente* Dirección Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Telefono*Telefono 2*Correo Electronico* Fecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Tarjeta de Credito* American ExpressDiscoverMasterCardVisaTarjetas de crédito admitidas: American Express, Discover, MasterCard, Visa Numero de Tarjeta Mes010203040506070809101112 Año20212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040 Fecha de Vencimiento Codigo Seguridad Nombre del Titular Dirección de la tarjeta* Dirección Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Provincia Código Postal Precio*HiddenTiempo HiddenPlan Total $0.00 Al seleccionar la casilla de verificación acepta los términos y condiciones. Amigo Doctor proporcionara un subsidio y un financiamiento por los siguientes 12 meses, aceptas realizar un pago inicial de $129.96 para el plan pareja y cumplidos seis meses de servicio realizar un pago por la misma cantidad inicial según el plan contratado. Al seleccionar la casilla de verificación acepta los términos y condiciones. Amigo Doctor proporcionara un subsidio y un financiamiento por los siguientes 12 meses, aceptas realizar un pago inicial de $154.62 para el plan familiar y cumplidos seis meses de servicio realizar un pago por la misma cantidad inicial según el plan contratado. Sin nombre* Acepto estos terminos y condiciones Sin nombre* Por medio de este documento digital usted esta aceptando que Amigo Doctor le financie los servicios médicos y le otorgue el subsidio, acepta pagar lo restante en seis meses Sin nombre* He leído y entiendo la información proporcionada sobre telemedicina, lo platique con mi médico o con los asistentes que se designen. Por la presente doy mi consentimiento informado para el uso de Telemedicina en mi atención médica. EmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
