Registrar - Main - Amigo Doctor

Nombre*
Nombre(s) Apellido(s)
Dirección del paciente*
Dirección Ciudad Estado Código Postal
Telefono*
Telefono 2*
Correo Electronico*
Fecha de nacimiento*
DD barra MM barra AAAA
Tarjeta de Credito*

American Express
Discover
MasterCard
Visa
Tarjetas de crédito admitidas: American Express, Discover, MasterCard, Visa
Numero de Tarjeta Fecha de Vencimiento Codigo Seguridad Nombre del Titular
Dirección de la tarjeta*
Dirección Ciudad Provincia Código Postal
Precio*
Hidden
Tiempo
Hidden
Plan
Total
$0.00
Al seleccionar la casilla de verificación acepta los términos y condiciones. Amigo Doctor proporcionara un subsidio y un financiamiento por los siguientes 12 meses, aceptas realizar un pago inicial de $129.96 para el plan pareja y cumplidos seis meses de servicio realizar un pago por la misma cantidad inicial según el plan contratado.
Al seleccionar la casilla de verificación acepta los términos y condiciones. Amigo Doctor proporcionara un subsidio y un financiamiento por los siguientes 12 meses, aceptas realizar un pago inicial de $154.62 para el plan familiar y cumplidos seis meses de servicio realizar un pago por la misma cantidad inicial según el plan contratado.
Sin nombre*
- Acepto estos terminos y condiciones
Sin nombre*
- Por medio de este documento digital usted esta aceptando que Amigo Doctor le financie los servicios médicos y le otorgue el subsidio, acepta pagar lo restante en seis meses
Sin nombre*
- He leído y entiendo la información proporcionada sobre telemedicina, lo platique con mi médico o con los asistentes que se designen. Por la presente doy mi consentimiento informado para el uso de Telemedicina en mi atención médica.
Email
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.