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¿Tomas medicamentos, vitaminas o suplementos regularmente?
- No
- Sí

Enumera todos los medicamentos, vitaminas o suplementos dietéticos que tomas regularmente, incluida la dosis.
Incluya cualquier medicamento (por ejemplo, Lipitor, Zyrtec, Ibuprofeno) o cualquier suplemento tomado en las últimas 2 semanas, incluso si no los estás tomando diariamente.
Ninguno

¿Tienes alguna alergia?
- No
- Sí

Enumere a qué es alérgico y la reacción que causa cada uno.

¿Tienes alguna condición médica o antecedentes de cirugías anteriores?
- No
- Sí

¿Experimenta alguno de los siguientes síntomas cardiovasculares?
- Dolor en el pecho o dificultad para respirar al subir 2 tramos de escaleras o caminar 4 cuadras
- Dolor en el pecho o falta de aliento con actividad sexual.
- Desmayos o mareos inexplicables
- Calambres prolongados de las piernas con ejercicio.
- Latidos o ritmos anormales del corazón
- Ninguno de estos se aplica en mí

Cuéntanos más sobre tus calambres prolongados en las piernas

¿Tienes o has sido diagnosticado previamente con alguno de los siguientes? Seleccione todas las que correspondan.
- Cancer de prostata
- Próstata agrandada (BPH)
- Trasplante de riñón o cualquier afección que afecte el riñón.
- Enfermedad del higado
- Esclerosis múltiple (EM) o enfermedad similar
- Lesiones espinales y / o parálisis
- Enfermedades neurológicas
- Úlceras estomacales, intestinales o intestinales.
- Arritmias cardíacas (latidos anormales del corazón)
- Cualquier anomalía adquirida, congénita o del desarrollo del corazón, incluidos soplos cardíacos
- Ninguno de estos se aplica en mí

Cuéntenos más sobre tu cáncer de próstata (diagnóstico y tratamiento)

Cuéntenos más sobre tu próstata agrandada (BPH). (Diagnostico y tratamiento)

Cuéntenos más sobre tu trasplante de riñón o tu afección renal. (Diagnostico y tratamiento)

Proporcione más información sobre tu enfermedad hepática. (Diagnostico y tratamiento)

Cuéntenos sobre la gravedad y el tratamiento de tu EM o enfermedad similar.

Cuéntenos más sobre tu lesión / parálisis espinal. (Diagnostico y tratamiento)

Cuéntanos más sobre tus enfermedades neurológicas. (Diagnostico y tratamiento)

Cuéntanos más sobre tus úlceras gastrointestinales. (Diagnostico y tratamiento)

Cuéntanos más sobre tus arritmias cardíacas. (diagnostico y tratamiento)

Cuéntenos más sobre tu soplo cardíaco congénito / adquirido. (diagnostico y tratamiento)

En las últimas 2 semanas, ¿has tenido problemas con alguno de los siguientes?
- Poco interés o placer en hacer las cosas.
- Sentirse deprimido o desesperado.
- Sentirse ansioso o nervioso (lo suficiente como para afectar su capacidad de funcionar en el trabajo o en el hogar)
- Preocuparse demasiado por diferentes cosas (lo suficiente como para afectar su capacidad de funcionar en el trabajo o en el hogar)
- No, no me he sentido deprimido, ansioso, nervioso, etc. en las últimas 2 semanas.

¿Con qué frecuencia te has sentido así (por ejemplo, poco interés o placer en hacer las cosas) en las últimas 2 semanas?
- 1-2 días por semana (varios días)
- 3-4 días por semana (más de la mitad de los días)
- Casi todos los dias

¿Con qué frecuencia te has sentido así (deprimido o desesperado) en las últimas 2 semanas?

¿Con qué frecuencia te has sentido así (extremadamente ansioso o nervioso) en las últimas 2 semanas?

¿Con qué frecuencia te has sentido así (preocupado demasiado) en las últimas 2 semanas?

¿Tienes alguna de las siguientes condiciones? Seleccione todas las que correspondan.
- Una curva o curva marcada en el pene que interfiere con el sexo o la enfermedad de Peyronie
- Dolor con erecciones o con eyaculación.
- Un prepucio demasiado apretado.
- Tejido fibroso en el pene (bultos y protuberancias debajo de la piel que se sienten duras)
- Problemas físicos (cicatrices u otros problemas relacionados con su pene)
- Ninguno de estos se aplica en mí

¿La marca o curva te impide tener relaciones sexuales? ¿Es doloroso? ¿Has buscado tratamiento para esto? Si es así, ¿qué tipo de tratamiento recibió? Explica más porfavor.

¿Su prepucio apretado le causa dolor cuando tiene una erección? ¿Esto interfiere con el sexo? ¿Eres capaz de jalar tu prepucio hacia adelante y hacia atrás sobre la cabeza de tu pene? ¿Has recibido tratamiento para esta afección? Si es así, ¿qué tipo de tratamiento recibió? Explica más porfavor.

¿Tienes o has tenido alguna de las siguientes condiciones?
- Priapismo (erección que dura más de 4 horas)
- Retinitis pigmentosa
- Neuropatía óptica isquémica anterior (AION)
- Trastorno de coagulación de la sangre, sangrado anormal o hematomas o coagulopatía.
- Úlcera estomacal o intestinal
- Un ataque cardíaco previo, insuficiencia cardíaca o estrechamiento de las arterias.
- Accidente cerebrovascular o insuficiencia severa del sistema nervioso autónomo
- Enfermedad vascular periférica
- Cualquier historial de prolongación de QT en usted, o incluso en su familia
- Anemia de células falciformes, mieloma, leucemia
- Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática
- Uso de anticoagulantes
- Ninguno se aplica a mi

Cuéntanos más sobre el priapismo.

Cuéntanos más sobre la retinitis pigmentosa.

Cuéntanos más sobre AION.

Cuéntenos más sobre el trastorno de coagulación sanguínea o una enfermedad similar.

Cuéntanos más sobre la úlcera estomacal o intestinal.

Cuéntenos más sobre su ataque cardíaco anterior o un problema cardíaco similar.

Cuéntanos más sobre tu accidente cerebrovascular.

Cuéntanos más sobre la enfermedad vascular periférica.

Cuéntenos más sobre su historial de prolongación de QT.

Cuéntenos más sobre la anemia falciforme o una enfermedad similar.

Cuéntanos más sobre la estenosis subaórtica hipertrófica idiopática.

Cuéntenos más sobre su uso de anticoagulantes.

¿Hay algo más que quiera que su médico sepa sobre su condición o salud?
- No
- Sí

Por favor, deje su mensaje a su médico aquí.
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